谢肖俊，汕头大医院疝与腹壁外科主任
腹股沟疝的急诊中，膀胱嵌顿坏死的处理有其特殊性，分享如下。
一、资料
患者，男，89岁，急诊腹股沟疝嵌顿病例。术中情况：术中见疝内容物为右侧膀胱壁及部分回肠，膀胱壁及回肠发黑，嵌顿膀胱约占全部膀胱的1/2，嵌顿回肠部分肠管破裂穿孔，坏死肠管长度约20cm。此时，患者血压血氧进行性下降，存在感染性休克，患者术中状态危重。术中请泌尿外科会诊，予湿温纱布热敷嵌顿膀胱壁约30分钟，膀胱的血供恢复，但从外观看与正常灌注的膀胱颜色上仍然有差异，不能有确切肯定膀胱的血供已经完全恢复，不排除膀胱部分坏死。因目前病情危重，需要尽快结束手术，否则患者的病情可能继续加重，与家属积极沟通病情后决定不切除活力可以的膀胱，放置腹膜前及盆腔引流管后结束手术。术后转ICU进一步监护治疗。
术中照片
患者术后前三天尿色深黄，尿量可，于ICU监护治疗3天后转回普通病房，尿色逐步转为淡黄。术后6周复查，下腹部CT：原右侧腹股沟疝囊内肠管现片未见；膀胱右侧壁欠连续，壁增厚模糊，腔内可见脂肪密度影，部分似仍疝入右侧腹股沟；右侧腹股沟见引流管，膀胱内见尿囊影；下腹部腹膜模糊，较前减轻。上述所见，考虑术后改变，膀胱瘘并腹膜炎，部分膀胱组织疝入右侧腹股沟可能。彩超下行膀胱注水试验：膀胱右侧后壁模糊、欠连续，经尿管注射生理盐水ml后，膀胱充盈可，观察腹腔未见明显液性暗区，2分钟后抽出超过ml液体，由于患者年老，同时伴有心衰、胸腔积液，故未行膀胱镜检查和手术治疗。
术后6周复查下腹部CT，考虑膀胱瘘并腹膜炎，部分膀胱组织疝入右侧腹股沟可能
术后6周查超声下膀胱注水试验，观察腹腔未见明显液性暗区。
二、膀胱嵌顿坏死的结局与肠坏死不同
膀胱坏死后，膀胱的肌层再生能力差，面积很小的坏死可能被疤痕化所取代，面积稍大的肌层坏死即出现坏死液化，膀胱出现肌层缺损，但是坏死部位膀胱的粘膜面可以被移行上皮细胞修复，因此坏死的地方在尿液充盈时形成憩室状的突出，这与肠坏死有很大的不同，并且尿液无菌，只要保持导尿管通常，不会带来明显的不利后果。
需要指出的是这个膀胱愈合后憩室状的突出也可能疝入疝囊，从本例术后的超声及CT检查看，也证实这个结果。
三、坏死范围的确定困难，大范围切除后的小膀胱生活影响大
绝大多数情况下，疝入疝囊并嵌顿的部位是膀胱的尖部和体部，对输尿管开口无影响。当患者病情平稳时，坏死范围不大时，可以同步行膀胱部分切除术并疝修补术，以确保手术效果。
但膀胱的血运相当丰富，代偿能力强，肌层厚，手术当时难以准确确定组织是否坏死，当出现较大面积的膀胱活力可疑时，大面积的膀胱切除可能引起膀胱容积过小，影响膀胱储存尿液的量，如果且处于范围不够，即剩余的坏死组织继续液化坏死，缝合修补膀胱也没有实际意义，因此待术后膀胱坏死面积确定再做确定性的膀胱部分切除和疝修补术，有时也是理想的选择。
四、实际情况的考虑
因此类患者多数属于高龄，急诊情况下病情危重，当出现生命体征不平稳等危险因素，即以抢救生命为第一考虑因素。如果患者年纪大，基础疾病多，无法再次承受膀胱镜检和手术，需长期留置尿管。
详细内容可参阅以下专著
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