急腹症是急诊常见的疾病，以腹部的症状和体征为主要的临床表现，往往同时伴有全身反应，最常见的是急性腹痛。急腹症常意味着病变广泛及病情严重，具有发病急、进展快、病情重以及变化多端的特点，一旦处理不当就会造成严重的后果。一般急诊医生主要是根据患者的病史和其他并发症状进行诊断和鉴别诊断，辅助检查和影像学上则习惯于通过化验、超声和X线腹部平片来协助诊断，有时会造成一些漏诊和误诊，导致严重后果的发生，甚至造成患者的死亡。随着多排螺旋CT的普及，急腹症进行CT检查已经没有任何障碍，且MDCT不管是分辨率还是易用性都非其他检查方法所可比拟，有利于判断急腹症的病因以及严重程度，可以最大程度降低漏诊和误诊，带给患者受益的同时，最大程度降低了医生的风险，因此，将CT作为急腹症时的常规影像学检查方法非常重要而且非常必要。
造成急腹症的疾病众多，常见的原因包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、肠套叠、肠扭转、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石、主动脉夹层及宫外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系统的疾病，如血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病，甚至肺炎和心肌梗死，也可出现类似急腹症的临床表现。临床上把肺炎误诊为急腹症进行手术治疗者有之，主动脉夹层没有做增强扫描导致漏诊造成患者死亡者有之，绞窄性肠梗阻没有及时诊断导致休克进而死亡者有之，腹部平片阴性的胃肠道穿孔没有及时手术造成弥漫性腹膜炎者有之，不一而足。造成严重后果的主要原因就在于不管是临床医生还是影像科医生，都没有想到通过CT甚至是增强CT来进行诊断，从而造成误判或者漏诊。
目前，临床上急腹症常用的影像学诊断方法是B超和腹部平片，对于大多数的急腹症而言，这两种影像学技术能够做出诊断，但由于造成急腹症的原因众多，尤其是对小的胃肠道穿孔、肠系膜扭转、主动脉夹层等危急情况，不管是B超还是腹部平片都很难在早期做出诊断，因此MDCT就显出其无可比拟的优势。从检查方法上来讲，对于急腹症的病人，没有条件进行胃肠道准备，只要直接进行扫描即可，需要注意的事项包括：
一、扫描范围：应进行全腹部包括盆腔的扫描，上腹痛时要包括一部分的胸部，以排除胸部疾病累及横膈而表现为腹痛的情况。
二、扫描方法：要发挥MDCT的优势，采用螺旋方式进行扫描，层厚5mm为宜，原始数据进行薄层重建，采用MPR技术重建冠状面图像，必要时加矢状面重建。
三、增强扫描：一般平扫即可，但在平扫没有异常发现但临床症状与影像学表现不一致且难以解释的时候，要进行增强扫描以排除血管性病变导致的急腹症，如肠系膜扭转和腹主动脉夹层等。
四、窗宽窗位：除采用常规腹部窗位观察以外，对怀疑胃肠道穿孔者要采用肺窗位观察是否有游离气体，采用中间窗位有利于观察腹部脂肪的浑浊，而这是炎症常见的征象。对于外伤者还有观察骨窗。
五、图像观察：首先要熟悉腹部正常结构的表现，对于正常的变异不要误为疾病；其次是要全面观察，包括胸腔下部及腹股沟区域，包括大血管、尿路和女性生殖系统；此外要熟悉常见疾病的CT表现，如气液平面在CT上表现为肠管内的上部气体、下部液体，是由于患者在做CT扫描时采用仰卧位所致；再如腹部脂肪浑浊表现为脂肪密度的不均匀增高等。
常见急腹症的CT表现：
1、急性阑尾炎：临床表现典型者诊断不难，CT的主要作用是对不典型者进行诊断并判断阑尾炎的严重程度。急性水肿型阑尾炎主要表现为阑尾的肿大，伴有周围脂肪的模糊，常常可以见到阑尾结石。急性坏死性阑尾炎表现为阑尾肿大明显，壁下有时可见气体，周围脂肪模糊的范围扩大，可见渗出液和周围的包裹；而阑尾穿孔时，除了阑尾坏死的表现之外，尚可见周围明显的包裹甚至形成腹腔脓肿，其内有游离气体。
2、急性胆囊炎：急性胆囊炎诊断也不难，临床症状加上B超就能做出诊断，CT的主要作用也是判断胆囊炎的严重程度，是否伴有急性化脓性胆管炎，有时需要增强才能做出诊断。在急性坏死性胆囊炎时，可能形成与周围肠管的内瘘，而巨大胆囊结石进入肠道甚至引起胆石性的肠梗阻。急性胆囊炎诱发急性坏死性筋膜炎时，病情危重，早期诊断有助于减少死亡率。
3、急性胰腺炎：急性胰腺炎的诊断主要依靠临床和化验，CT的主要作用也是判断胰腺炎的严重程度，胰腺坏死的程度、渗出的范围、是否有假囊肿或出血等并发症与患者临床恢复过程及治疗转归有明确的关系，也决定患者的预后。对于急性坏死性胰腺炎，需要进行CT增强检查，有助于早期诊断是否有胰腺组织的坏死以及坏死的程度，周围渗出的情况，是否有并发症等，在明确诊断的同时，对于采取合理的治疗措施也具有重要作用。
4、肠梗阻、肠套叠和肠扭转：造成肠梗阻的原因很多，包括肠道肿瘤、炎症、异物、憩室、疝、肠粘连以及肠套叠和肠扭转等，有些全身疾病或者腹腔疾病也可造成肠梗阻，如麻痹性肠梗阻、腹膜炎或者腹腔肿瘤造成的肠梗阻等情况。肠梗阻的诊断并不难，典型的临床表现加上腹部立卧位平片就可得出诊断，但存在的问题是腹部平片对肠梗阻的原因和严重程度的判断存在困难。而CT扫描在做出肠梗阻诊断的同时，有助于对病因的诊断，如对肿瘤或炎症引起的肠梗阻，所采取的治疗方案就完全不同；对于腹内疝、股疝或者腹股沟疝引起的肠梗阻，是否需要手术治疗以及手术方式的选择都会不同。需要注意的是，在判断肠梗阻严重程度时，平扫存在一定的不足，而增强扫描则具有非常明显的优势。此时，宜采用全腹部的多期增强扫描，不但有利于明确造成肠梗阻的病因，更有助于判断肠管是否坏死及其严重程度，即增强扫描有助于绞窄性肠梗阻的判断。肠套叠时通过多平面重建能够更好显示套叠的部位和范围；而对于肠扭转者，有时需要口服阳性对比剂才能明确诊断。麻痹性肠梗阻通常是由于全身疾病所引起，CT表现为肠道的广泛扩张积液，没有明确的梗阻部位，结合临床病史能够做出诊断。需要注意的是，急性腹膜炎所导致的肠梗阻表现与麻痹性肠梗阻类似，但腹膜炎时往往伴有腹腔积液、脂肪浑浊等表现，结核性腹膜炎时伴有散在的钙化和淋巴结肿大。
5、肠系膜扭转、栓塞和腹主动脉夹层：此类患者往往临床症状很重但CT平扫甚至没有阳性发现。肠系膜扭转和梗阻时，虽然表现为肠梗阻，但仔细观察会发现肠系膜血管密度和形态的异常，此时要进行动脉期和静脉期的增强扫描，在观察肠道表现的同时，进行CTA和CTV重建，以便早期得出正确诊断。对于疑有腹主动脉夹层的患者，平扫时要观察主动脉的形态、主动脉壁钙化的位置，并尽可能行CT增强扫描来明确诊断。
6、胃肠道穿孔：常常是由于消化性溃疡所引起，但肠道肿瘤、肠结核和克罗恩病等有时也会形成胃肠道的穿孔。穿孔时临床表现典型，通常不会误诊或漏诊，一旦腹部立卧位平片发现游离气体就应该及时手术，一般是剖腹探查，对患者的损伤较大；有时慢性穿孔或者小的穿孔造成临床表现不典型，腹部立卧位平片往往看不到游离气体，就会造成误诊和漏诊，甚至导致严重的后果。CT扫描不但能够明确诊断，尤其是对慢性穿孔和小的穿孔，在肺窗位时可以看到腹部平片无法发现的、哪怕是极少的游离气体，而且能够明确穿孔的位置，避免剖腹探查手术范围的扩大化，增强扫描更有利于对穿孔病因的诊断，如对由于肿瘤造成的慢性穿孔而言，急诊剖腹探查未必是最佳的治疗手段。
7、尿路结石和梗阻：肾绞痛的临床症状非常典型，CT对结石的诊断率非常之高，但对于阴性结石的诊断则存在困难，此时要仔细观察输尿管是否有扩张或狭窄，是否有肿瘤或炎症造成的管壁增厚，必要时做增强CT甚至CTU来明确诊断。
8、宫外孕和黄体破裂：宫外孕造成的急腹症并不少见，尤其是宫外孕破裂和黄体破裂出血时往往导致休克。对于育龄期的妇女，以下腹部疼痛为主要症状时，要仔细观察子宫和附件的情况。宫外孕时子宫内膜增厚，表现为子宫的增大，而附件的增大则需要引起重视，在破裂出血时可见子宫直肠窝甚至盆腔的游离液体，在黄体破裂时也会看到，结合病史往往能够做出明确诊断。需要注意的是卵巢囊腺瘤破裂导致的急腹症，此时往往表现为腹腔内大量的积液，可见附件区肿瘤或附件显示不清，增强扫描有助于诊断；卵巢肿瘤扭转也会形成急腹症，CT平扫能够发现肿瘤而增强有助于定性诊断。
9、腹部出血：外伤导致的肝脾破裂、肝癌的自发性出血以及血管畸形导致的出血等。对于外伤的患者，发现腹部游离液体时要仔细寻找造成出血的原因，有时候肝脾破裂的包膜下出血要与游离液体进行鉴别，因为两者的治疗方案完全不同。对于不明原因的腹腔出血，也进行多期增强扫描并进行血管重建以排除血管畸形或破裂导致的出血。
10、其他：对于腹腔脓肿或者肿瘤造成的急腹症而言，CT发现病灶没有困难，但对于疾病的定性诊断则需要进行增强检查。对脊椎病变造成的急腹症，CT不但能够发现病变，也有助于对疾病性质的判断；对于脊髓病变而言，CT具有局限性，应该建议MRI检查。而对于少见原因引起的急腹症如铅中毒、尿毒症和腹型紫癜等，CT的价值在于除外腹部本身脏器的病变。
总而言之，在CT已经得到普及的情况下，将CT作为急腹症常规影像学检查方法的条件也完全成熟了，CT也具有非常重要的价值，更具有非常重要的必要性。CT平扫和多平面重建应该作为常规的检查技术，而CT增强也应该在临床必要且有条件的情况下积极开展起来，尤其是对绞窄性肠梗阻、肠系膜扭转栓塞和破裂以及腹主动脉夹层等危急情况下，不但要做增强扫描，还要做CTA、CTV重建，以便早期明确诊断，避免严重后果的出现。
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