腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
这也是温药啊，这个满他不是腹满，是胸胁逆满，这是由于腹中有寒气。这个寒气啊，是寒和水气，就是腹里头，既有寒，同时也有水气，所以他加个雷鸣，雷鸣就是肠鸣的厉害；切痛者，痛的也相当的凶，所以这个方子，他治寒疝的、治疝气痛的，但是得有这种情况，主要是有胸胁逆满、呕吐。
从这用药上看附子粳米汤，这个方子挺好的，事实上寒疝用这个方的机会也是有的。如果这个人呕吐，胸胁逆满，雷鸣腹痛的厉害，这个就是寒疝也可以用的，如果不是寒疝，一般的虚寒肚子痛的厉害也可以用。咱们看看这个方子，大家就明白了，它主要是用附子，附子这个药主要是去寒，但是对这个寒疝来讲，这个去寒就不够用了，怎么讲呢？这个寒疝，现在包括多少病呀，很多呀，第一个就是小肠疝气，小肠疝气就是发生在我们这个小腹，也就是中腹以下。这个宰猪、收拾猪，大概都看到过吧，有这个油网把肠子包着，摘这个东西很费劲，它就是在肠子外头，有个油网整个把肠子都包着，那么人身体虚弱，主要是虚弱，弱到什么程度呢，组织松弛了，这油网本来没什么缝的，结果因为虚弱造成组织松弛，所以他裂缝了，肠子漏下一块在外头就坏了，这疼的不得了，这咱们叫小肠疝；那么也有掉一块油卡在那里的情况，也是疼。那么这不关乎寒，不是寒而是虚，主要是虚，附子、乌头呀，它就能够把油网这个组织振兴起来，它不是松弛嘛，附子、乌头能使它紧张，恢复它，所以小肠就能回来，它不是寒的问题，古人只能看到寒的问题，上面这是我们根据现代医学上参考研究了，也不一定对，这是我个人的看法。
还有一种疝痛，这个寒疝的疝呀，就是痛，剧痛，为什么叫寒疝呀，因为遇到冷它就发作，有这种病的人也不是天天发作的，得天凉了，遇到受寒，它容易发作，事实也是这样的，所以古人把它叫作寒疝，就把病的原因归到一个寒上，但是方才说的那种与寒没关系。
还有一种，就是咱们现在说的肠梗阻呀，肠子折迭啦，也都与它松弛有关。这个肠子本身松弛，他拧劲了，平时人好好的，他的组织都是相当的紧，不会松弛的，不会到那个份上，要是到那个份上，那也是疝痛，也现出了这个人四肢冰冷等等的，也影响这个消化系统了，咱们说血不到手，手就凉了嘛，不到足，足也凉了嘛，它这就显出了一片虚寒的状态，那么这个也是器质上的病变，也并不是关于寒的问题，这个也很重要，我们后头要讲的。
那还有一种叫虫疝，也就是虫积，这个东西特别多，尤其是蛔虫，咱们现在说是跑胆道里头去了，叫胆道蛔虫症，那个疼法，古人叫做虫疝，那个我们就要用大建中汤，有蜀椒等，蜀椒可以杀虫，虫子遇到蜀椒、干姜啊，常常就会跑出来，这个我们后头要讲的。
这个寒疝呀，事实上包括了现在这些病，如肠梗阻呀、肠折迭呀，总而言之就是肠子闭塞，现在得这个病，西医就要马上手术的，不通过手术，折迭或扭转的地方就坏死了，这个西医非动手术不可，但是中医不用的，这个后面我们要讲。
所以我们方才讲附子粳米汤，它是有治寒疝的情况，但是得合乎它的条件。根据它这个症候，这个半夏治疗呕逆，去水治呕逆。附子振兴机能的沉衰，使松弛紧张起来，它起这个的作用，但不一定它就是温，你搁旁的温性药就不行。甘草、大枣、粳米这都是甘缓止痛药，所以临床看到往上来有水逆，有寒、有水气，造成胸胁逆满、呕吐、肠鸣胁痛等，有用这个方子的机会，就是寒疝也有，寒疝我们还没讲，在这先略略提一提。
痛而闭者，厚朴三物汤主之。
什么叫痛而闭者，他的话简的很。痛，腹满痛，腹胀满而痛，大便不通，就是这个。那么这个用厚朴三物汤，前面讲了，你看这不是小承气汤嘛，厚朴、枳实、大黄，这三个药就是小承气汤，但是这个厚朴与枳实的量，你对着伤寒小承气汤看就知道了，都增量了，也就是这个方剂以厚朴为主，小承气汤以大黄为主，这里把大黄搁到次要地位了。
但这个方子咱们在用的时候，这个大黄的量还是大了，不过它这个以水一斗二升，先煮二味，取五升，五升就五付了，五付要是四两，那也不算大，有几付，拿几除，不到一两，拿现在说不到三钱，所以我们用大黄一般量呀，要是不是真正的大实大热，用6克蛮好的，把厚朴、枳实增大量就行了。这都是说实满。
按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
这个地方很好，它当然是有柴胡证，这肯定的，可是他单提出个心下来，这与承气汤不同呀，我方才也讲了，承气汤啊，我们那个大承气也一样，他通便，他对下边起作用的厉害，所以这个大承气汤的形成啊，也是由下往上，开始燥屎，大便干，逐渐往上影响到胃，影响到胃那很重了，我们方才那节就是的，他说「谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也」不能吃，这里头有东西了，不光是在下边了，往上影响到胃了；「若能食者，但硬耳」要是能吃呢，只是大便硬了，总而言之，这得用大承气汤。
可是这个柴胡剂它不一样，柴胡剂呀，它由心下来，两胁心下这个地方，所以我们用药呀，这个人该用下剂，可是它这个病在胸胁心下的这个部位，你要用承气汤，一点用都没有，你要给他吃试试，肯定没用，这里主要是它有柴胡，它治胸胁，所以这个大柴胡汤证开始有个心下急，心下急就是心下这个部位较憋，不但憋，你要按它，还疼，这就是心下急的证候。
那么大柴胡汤证，他就略了，因为在伤寒论讲的很多了，读书的人在这里会想到有大柴胡汤证，呕逆呀、胸胁满呀，这他是准有的，但是他这个是满在心下、两胁，不是底下，这个你要不是用大柴胡汤，用承气汤没用，用三物厚朴汤也没用，所以用药，你不按他这个书上你掌握不了。
为什么只要咱们一认为是上焦的病，动则用大柴胡汤来加减，因为病它不在底下，所以对这些个病，你搁什么泻下药呀。大承气汤它是攻大便的，所以一再强调，下边有燥屎，到那么个份上了，才用大承气汤，用它去治，用它的火候，它不说心下如何如何的。当然如果要是从下边硬满到心下，而且大便要硬，那更了不得了，那非大承气汤不可(Stanley按：从心下至少腹硬满而痛，应该是大陷胸汤证)。
那么它这个柴胡证开始来它就从上面，像胸胁满、心下急、郁郁微烦这些症候，它都在这里，所以他这里特别提出来了按之心下满痛，就是要你跟大承气汤做个鉴别。临床上一个病人要是心下按之满痛，可是按着肚子，就是肚脐以下的部位，却又不怎么痛，那么这时候你要用承气汤就不行了，这得用大柴胡汤。
这些都很好呀，这好在文章简，就是我讲起来你对照着看，心里头呀就有数，要不然都是腹满，为什么这个搁大柴胡汤，那个搁厚朴三物汤啊，这个分别究竟是在哪啊，就这两个方剂，你们好好的认识就行了，这都很重要。所以这个金匮要略的书，不好讲的很，要不你在这讲心下满痛用大柴胡汤，一点趣味也没有，他也白写这一条，事实上他是有作用的，大柴胡汤咱们在这个伤寒论讲过了，就不再详细讲了。
腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
上面还有一个，「腹满时减，复如故，此为寒」，与这节是对照的，那个就有虚寒，那个当然是不能下。这个如果腹满不减，就是有所减，也微不足道，胀的还是很明显的，当须下之，这没问题，因为它是实。要是虚寒呢，它是时减时胀，时满而且有所减，但是有时候回来还是那个样子，但是真正的实它不减，它里头有结实的东西，比如有宿食，吃的东西在胃里头，你不把实去掉，它怎么能够减呀，不会减的。
虚胀里头没东西，它光是寒，这个寒气一下去，当时一下子就好了，可是寒又来了，它又胀了，它是那么一种情形，它是无形，这个虚寒是无形，没东西，这个实确实有东西，它燥结在那地方了，它不减，即使外面看着减了一点，那也微不足道，还是胀的相当难受，所以这个当下之，「宜大承气汤」。
这个是「宜」，不是「主之」，这个在临床上口气都含蓄啊，要你自己去看，该用大承气汤的就得用大承气汤，你不猛攻，它这个胀满消不了，里实去不了；有的时候就得用小承气汤，或是用三物厚朴汤就行了，所以他不搁个大承气汤主之。这就是说有用大承气汤的机会，就用大承气汤，可以用，但是在临床上你还要细辨了，这个大承气汤方在痉病中已经有了，就不细讲了。
咱们今天就讲到这里，到这呀他把这个腹胀、腹满，不但在原则上讲了，在具体证治也讲了，下回就研究寒疝，寒疝这个病呀很重要，因为大家对它认识都不清楚。
心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
「心胸中大寒痛」，它这个寒冲逆于心胸，所以心胸中感觉大寒痛。「呕不能饮食」，它胃中有寒有饮，就不能吃东西；胃虚里头有寒，他不能吃的。「腹中寒」，主要这个寒在腹中，在胃肠里面了，它往上攻呀，所以心胸中感觉大寒痛。
「上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近」，「上下」应该连在前面，「出见有头足上下，痛而不可触近」，它这是什么意思呢？就是胃肠里头呀，是沉寒客冷，寒的厉害，它刺激这个胃肠，造成胃肠蠕动的很厉害，这个腹皮由于胃肠的蠕动，腹皮也动，所以他说「上冲皮起」；由于肠子蠕动的厉害了，这肠子本身也薄，有寒刺激肠粘膜，它就蠕动。
「出见有头足上下」，它这个上下出没无常呀，一起一伏，就像有头足似的，这起个包，那起个包，上下乱动，就像有头足似的，这是一个比喻的话，它不是真有头足呀。「痛而不可触近」，腹中痛的更厉害，这个疼甚至于不可触及，那么「大建中汤主之」，这个说的是所谓的寒疝。
这个大建中汤与小建中汤不一样，这个大建中汤呀，是大温，既用干姜，又用蜀椒，同时还大补，搁人参。小建中汤则是在桂枝汤的基础上，一方面解表嘛，同时呢因为它那个疼呀与芍药还有关系，所以加量芍药。另外呢搁饴糖，这个饴糖呀，甜它能止痛，性又温，所以它可以建中呀，主要的这个方剂是温补胃。要特别注意的是芍药是个苦寒药，这个治寒疝用芍药的机会很少啊，要用也不能用那么大量。
那么这个方剂与小建中汤绝然不一样，因为大温大补，所以叫大建中汤。它用了大量干姜，这个干姜治呕；干姜、附子都是大温性药呀，干姜偏于治上。大建中汤它必有呕，那么小建中汤没有呕呀，「呕者不可与建中」是指小建中说的，临床上要注意这个它有呕，所以我们遇到这么一种病，那么它这个证候是虚寒，有呕，这个心腹觉着寒气痛，尤其这个腹中痛的厉害，至于这个上冲皮起，这个不一定，要有这样就更明显了，没有也可以用的；再来它有人参就有心下痞硬，所以是呕而心下痞硬，腹中痛剧烈，这个药就可以用。
总而言之，要把热除外，这个热药不适于治热证呀，如果这个人有热，一般还是用不得这个药的。
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