本文原载于《中华消化外科杂志》年第10期
呼吸功能紊乱和肺部感染是腹壁疝术后常见并发症，这与患者腹壁功能不全、腹内压升高、慢性呼吸道疾病等因素有关[1]。能否有效清除气道分泌物是影响患者预后的主要因素之一。腹部手术后伤口疼痛是患者不愿咳嗽、排痰的重要主观因素，胸部物理治疗不规范是其客观因素[2]。近年来，高频胸壁振荡作为清除气道分泌物的有效方法，在多种疾病中被应用[3,4,5,6]。本研究前瞻性分析年1月至年9月我科收治的50例行腹壁切口疝手术后患者的临床资料，旨在探讨高频胸壁振荡在腹壁切口疝手术后治疗中的应用价值。
1 资料与方法1.1 病例选择
采用前瞻性研究方法。选取年1月至年9月转入我科的行腹壁切口疝手术后患者50例。
1.1.1 纳入标准：
(1)年龄50～90岁。(2)行腹壁切口疝手术后。(3)血流动力学稳定。
1.1.2 排除标准：
(1)气管插管。(2)血流动力学不稳定。(3)活动性出血。(4)谵妄。
本研究为临床随机对照试验，遵循赫尔辛基宣言和中国相关规范、法规，通过我院伦理委员会审批，批号为。患者及家属均签署知情同意书。
1.2 分组及处理方案
预实验试验组和对照组分别选取9例患者，α＝0.05，双侧检验，检验效能为80%，估算样本量为48例。采用随机、双盲对照法。通过随机数字表法将入组患者分为试验组和对照组。试验组患者自术后第1天开始使用VEST?气道清除系统(TheVestAirwayClearanceSystemModel，YZB/USA/，美国Hill-Rom公司产品)行高频胸壁振荡治疗。患者穿着可充气胸带，通过连接管连接至空气脉冲发生器，产生空气脉冲，行胸壁振荡。参数设置：频率8～13Hz，气压强度1～4，10～15min/次，3次/d，疗程5d。对照组患者予传统人工胸部物理治疗，包括胸壁叩击、振动、体位引流和鼓励深部咳嗽等，3次/d，疗程5d。治疗期间及之后，要求两组患者咳痰，以清除气道分泌物。若患者无法耐受或因其他原因无法继续治疗，即终止试验。
1.3 观察指标
(1)不良事件：观察、记录高频胸壁振荡或传统人工胸部物理治疗可能导致的不良事件，包括低氧血症(治疗期间动脉血氧饱和度90%)、血流动力学不稳定[收缩压mmHg(1mmHg＝0.kPa)或mmHg]、心律失常(心率60次/min或次/min)、支气管痉挛、呕吐、伤口裂开、导管脱落等。(2)疼痛程度：采用视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)评估患者术后第1～5天的疼痛程度。VAS1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。两组患者每次行相应胸部治疗后，立即评估，取每天3次的平均值为当天VAS分值。(3)呼吸功能：患者术后第1、3、5天的动脉血氧饱和度、氧合指数、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压。(4)随访情况。
1.4 随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者恢复情况。随访时间截至年3月。
1.5 统计学分析
应用SPSS12.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；重复测量数据采用重复测量方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 入组患者
筛选出符合研究条件的患者50例，男25例，女25例；年龄65～82岁，平均年龄74岁。每组各25例患者。50例患者均完成试验。试验组和对照组患者性别、年龄、心率、呼吸频率、第1秒用力呼吸容积、用力肺活量、疼痛程度、动脉血氧饱和度、氧合指数、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。
2.2 不良事件
试验组和对照组患者均顺利完成试验。治疗过程中，无低氧血症、血流动力学不稳定、心律失常、支气管痉挛、呕吐、伤口裂开、导管脱落等不良事件发生。
2.3 疼痛程度
试验组和对照组患者术后行胸部治疗前至术后第5天疼痛程度变化趋势比较，差异有统计学意义(P0.05)。术后第1、5天两组患者疼痛程度比较，差异均无统计学意义(t＝0.10，0.08，P0.05)；术后第2、3、4天两组患者疼痛程度比较，差异均有统计学意义(t＝0.01，0.01，0.01，P0.05)。见表2。
2.4 呼吸功能
试验组和对照组患者术后行胸部治疗前至术后第5天动脉血氧饱和度、氧合指数、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压变化趋势比较，差异均无统计学意义(P0.05)。见表3。
2.5 随访情况
43例患者出院后获得随访。随访时间为1～6个月，中位随访时间为5个月。随访期间，患者无胸闷、气促等不适发生，伤口愈合良好。
3 讨论3.1 腹壁疝与肺部并发症
腹壁疝手术后肺部并发症发生率为3.7%；若患者合并慢性阻塞性肺病，则肺部并发症发生率升至5.1%[7,8,9]。腹壁疝手术后，由于麻醉、全身炎症反应、疼痛、导管等因素，患者咳嗽功能下降，气道分泌物排出困难，易引起肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症，延长患者住院时间，增加病死率[10,11]。
术后采用肺扩张技术可减少肺部并发症。肺扩张技术包括常规胸部物理治疗和持续气道正压通气。常规胸部物理治疗包括深呼吸、辅助咳嗽、扣拍、振动、吸痰、体位引流和下床活动；该治疗常由护士操作，不同护士操作习惯和持续时间不同，疗效个体差异很大。持续气道正压通气适用于伴有阻塞性呼吸睡眠暂停的患者，以及无法进行诱发性肺量测定和深呼吸训练的患者；但其舒适性差，费用较高[12]。
近年来，高频胸壁振荡在清除气道分泌物、改善肺功能中显示有效，在神经肌肉性疾病、慢性阻塞性肺病、囊肿性肺纤维化患者治疗中均被应用[3,4,5,6,13]。高频胸壁振荡可精确控制振荡频率和持续时间。高频振荡将振动力迅速传递至胸壁，辅助气道黏液运动。VEST气道清除系统根据临床胸部物理治疗原理(定向体位引流)，在人体表面产生特定方向、周期变化的治疗力，穿透性强，可穿透皮层、肌肉、组织和体液；其垂直方向分力产生的叩击、震颤可促使气道黏膜表面黏液和代谢物松弛、液化，水平方向分力产生的定向挤推、震颤可帮助液化的黏液按选择的方向(如细支气管→支气管→气管)排出体外[14]。
3.2 疼痛程度
目前关于高频胸壁振荡应用于腹壁切口疝手术后患者的报道较少。本研究高频胸壁振荡治疗过程中无不良事件发生，表明其用于腹壁切口疝手术后治疗是安全的。有研究结果显示：行双肺移植患者的术后治疗中，高频胸壁振荡与常规胸部物理治疗比较，前者能明显减轻患者疼痛，差异有统计学意义(P0.05)；而在单肺移植患者中，两者比较，差异无统计学意义(P0.05)[15]。本研究采用VAS评估患者疼痛情况，有利于临床医师掌握患者身体疼痛耐受情况[16]。本研究结果显示：术后第2、3、4天，试验组患者疼痛比对照组患者明显减轻，差异均有统计学意义(P0.05)，且这种差异在术后第5天消失。两组患者均能耐受至试验结束，表明高频胸壁振荡并未加重患者疼痛，反而有所改善；这与国外研究结果一致[15,17,18]。笔者认为：这可能是由于VEST?气道清除系统包裹整个胸部，振荡压力平均作用于胸壁；而行常规胸部物理治疗扣拍时，压力集中于一点，更易引起患者不适。
3.3 呼吸功能
动脉血氧饱和度是呼吸循环的重要参数，可评估肺的氧合情况和Hb的携氧能力[19]。有研究结果显示：高频胸壁振荡可短期改善肺纤维化患者的动脉血氧饱和度[5]。氧合指数正常值为～mmHg；患者呼吸功能越差，氧合指数越低。年柏林定义将氧合指数作为ARDS的分类依据[20]。有研究结果显示：高频胸壁振荡能改善肺移植患者术后氧合指数[21]。这可能是由于高频胸壁振荡更有利于将双侧肺底气道分泌物向上移动，同时振荡能使更多肺泡扩张，减少肺泡萎陷[21]。因此，高频胸壁振荡比常规胸部物理治疗可能更有利于短期改善腹壁切口疝手术后患者呼吸功能。本研究结果显示：与对照组患者比较，试验组患者术后行胸部治疗前至术后第5天动脉血氧饱和度和氧合指数变化趋势差异均无统计学意义(P0.05)。
动脉血氧分压是反映呼吸功能状态和缺氧程度的重要指标。动脉血二氧化碳分压是指溶解在动脉血中的二氧化碳分子产生的压力，其直接受呼吸作用调节，影响血液pH值。因此，动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压反映呼吸作用调节能力[22,23]。文献[24－25]研究结果显示：高频胸壁振荡使患者肺部氧通气和弥散能力提高，对二氧化碳弥散无明显影响。本研究结果显示：与对照组患者比较，试验组患者术后行胸部治疗前至术后第5天动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压变化趋势差异均无统计学意义(P0.05)。这可能与本研究样本量较小有关。
综上，与常规胸部物理治疗比较，高频胸壁振荡可短期减轻腹壁切口疝手术后患者疼痛，比传统人工胸部物理治疗对患者体位要求更宽松，更易被患者接受，耐受性更好，具有积极作用。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-10）
（本文编辑：王雪梅）
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