医师介绍
医师姓名：左飞
所在省/市：浙江-湖州
医院：医院
所在科室：消化内科
医师职称：主治医师
医师职务：主治医师
医生简历：浙江大学硕士研究生，从事消化内科及内镜工作7年，在内镜诊断及治疗方面略有见解
基本信息病例标题
反流性食管炎合并食管裂孔疝1例
疾病分类
反流性食管炎
病史资料
患者信息
患者性别：男
患者年龄：65
患者体重(公斤)：55
就诊时间：-02-07
患者主诉间断反酸、烧心1年余，加重伴胸骨后疼痛5日。
病史资料现病史
患者于1年前无明显诱因出现反酸、烧心，伴腹胀、嗳气，无恶心、呕吐、发热，无吞咽困难，反复发作，口服“奥美拉唑”后可缓解。5日前患者疑似因饮酒后反酸、烧心加重，卧位或弯腰时明显，伴胸骨后针刺样疼痛，并向下颌放射，无胸闷、气短，无夜间阵发性呼吸困难，于家中自行口服“奥美拉唑”后未见好转。现为求进一步诊治，遂来我院住院治疗。
既往史
无
个人史
生于本地，未到过流行病区及地方病区，无职业病接触史，否认吸毒史，否认冶游史，无吸烟史，偶有饮酒史，职业个体经营者。
合并用药史
无。
查体及实验室检查
体格检查
神志清楚，查体合作，自主体位。颈静脉正常，双肺呼吸音正常，未及啰音。心音正常，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区正常。腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
实验室及其他检查
：正常。：甘油三酯2.51mmol/L。：白细胞：10.53×10^9/L，超敏C反应蛋白1.13mg/l。心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等均正常。
幽门螺杆菌检查
HP培养阴性。
入院内镜图：
食管下段见数处条索状糜烂，长度大于1.0cm，未见融合貌，齿状线距门齿约34cm。
初步诊断
诊断依据
1、间断反酸、烧心1年余，加重伴胸骨后疼痛3日。平素体质良好。2、查体：一般状态良好，神志清楚，查体合作，自主体位。颈静脉正常，双肺呼吸音正常，未及啰音。心音正常，律齐，各瓣膜听诊区正常。腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
病症描述
间断反酸、烧心加重伴胸骨后疼痛。
危险评估
无
初步诊断
胃食管反流病。食管裂孔疝。
随访随访结果
1周后电话随访，反酸、烧心明显缓解，进食稍多后偶有腹胀、反酸，现无胸骨后疼痛。嘱患者注意饮食，避免进食过多，睡前3小时尽量避免进食，抬高床头15~20cm，继续口服艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）40mg至8周及莫沙必利，如有不适，门诊随诊。
随访期间药物调整情况
无药物调整。
药物治疗
治疗方案
1、艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）40mgbid口服；2、枸橼酸莫沙必利分散片10.0mgtid口服；
病例总结及讨论
对该病例进行分析与总结
1、艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）40mgbid口服；2、枸橼酸莫沙必利分散片10.0mgtid口服；
讨论
详细询问病史，并根据相关症状给予相应的辅助检查，除外其他疾病，以明确诊断，及时给予患者抗炎、抑酸、保护胃黏膜、促胃肠动力治疗，患者病情明显好转。嘱患者戒酒，尽量避免进食巧克力、茶、咖啡、甜品等会降低LES的食物。夜间睡前抬高床头15~20cm。避免睡前3小时饱食。1周后电话随访，患者状态良好，无不适主诉。保持良好生活习惯及调整心理状态对于GERD的治疗非常重要，GERD治疗是长期的战斗，需患者与医生互相合作。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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