服用口服抗凝药物的患者在接受外科手术时，治疗方案非常具有挑战性，抗凝中断暂时增加血栓栓塞风险，持续抗凝会增加与侵入性手术相关的出血风险。这两者都会极大的增加死亡风险。
让我们先来看一个经典案例：患者赵某因「右腹股沟斜疝嵌顿」于年1月2日入院行复位和术前准备，于1月8日在腰麻下行右斜疝无张力修补术。
患者有心脏换瓣手术（金属瓣）和房颤病史，长期服用抗凝药（华法林），医方考虑手术中影响凝血，停药7天，并检测血常规。手术顺利，术后第二天开始服用抗凝药（华法林）。
年1月13日15:45分，患者突发意识不清，四肢抽搐，14日早上3:15分突发心跳减慢、血压下降，给予心肺复苏后心跳恢复，继续抗休克等治疗，患者出现多脏器功能障碍综合征，自主呼吸消失。经抢救无效于1月15日14:58分临床死亡。
司法鉴定：
1.患者因「右腹股沟斜疝嵌顿」入院，立即行疝复位术及择期疝修补术。手术指征明确，基本符合诊疗规范。
2.患者因心脏瓣膜病于年行换瓣术，而且患者系持续性房颤，为心脏血栓形成的高危患者，术前停用「华法林」时应该使用普通肝素或低分子肝素「桥接」治疗，但是医方未使用低分子肝素或普通肝素。
3.患者脑栓塞后胸部CT提示左心房大块血栓可能。说明脑梗死血栓可能来自左心，即可能与停用「华法林」未使用肝素替代相关。但是根据头颅CT脑梗死的部位，也不排除椎动脉血栓形成的可能，故定医方次要责任。
医院对原告的经济损失承担40%赔偿责任，共计38,元。
——案例源自：医法迭影
在这个案例中，术前停用「华法林」时未使用普通肝素或低分子肝素「桥接」治疗是这例医疗纠纷的关键节点。是否所有手术围手术期都需要停用抗凝药物？答案：NO！
要评估不停用的出血风险与停用的血栓风险哪个占主要。那么如何权衡呢？01.评估血栓栓塞风险增加血栓栓塞风险的主要因素是心房颤动，假体心脏瓣膜以及最近的静脉或动脉血栓栓塞（手术前三个月内）（见表1）。表1.围手术期血栓形成风险注：*非常高风险的患者也可能包括在计划手术前3个月发生先前性卒中或TIA，TIA：短暂性脑缺血发作；VTE：静脉血栓形成02.评估出血风险
出血风险主要由手术的类型和紧迫性决定。此外，一些患者的合并症（高龄、肾功能异常）也可能与出血风险相关。可将手术分为高低出血风险和低出血风险（见表2）。表2.手术操作的出血风险如果围手术期停用华法林，是否都需要「桥接」治疗一般来说，如果手术出血风险高，则必须停药抗凝药物。在某些情况下就涉及使用桥连治疗。相反，如果是低出血风险手术则常可以延续术前的口服抗凝治疗方案。
对于华法林治疗期间拟行牙科手术、皮肤手术或者白内障手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗，牙科手术前后同时口服止血药。建议在对有以下情况的患者进行桥接治疗：?CHA2DS2-VASc评分5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3个月前发生外周动脉栓塞，经评估患者出血风险较低；
?CHA2DS2-VASc评分7～9分或3个月内发生缺血性卒中、TIA或外周动脉栓塞；
?术后桥接治疗的终点是重启华法林治疗达INR目标值，大多数心血管介入操作（如PCI和起搏器植入）可以在不中断NOAC下安全地进行。
对于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的CHADS2或CHA2DS2-VASc评分患者），不建议使用桥接抗凝。CHA2DS2-VASc评分具体的「桥接」治疗是怎样的？01.美国胸科医师学会指南（ACCP指南）基于患者的血栓栓塞风险总结了VKA的围手术期管理建议，具体如下：
?术前5天停用华法林；
?在充分止血的前提下，术后12～24小时重新开始VKA治疗；
?「桥接」治疗：
?有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式进行桥接治疗；
?如果患者采用UFH作为桥接治疗，应在术前4～6小时停止UFH治疗；
?如果患者采用LMWH作为桥接治疗，应在术前约24小时最后一次给药；
?如果患者采用LMWH作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后48～72小时开始重新给药；
?对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF或VTE患者，应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗；
?有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF或VTE患者不需要接受桥接治疗；
?需要接受牙科操作的VKA治疗患者应继续VKA治疗并联合口服促止血药，或者在牙科操作前2～3天停用VKA。
02.年DavidKeeling等发表在BritishJournalofHaematology杂志上一篇指南性文章总结了围手术期华法林及其它维生素K抑制剂的应用原则，可供参考。该指南的推荐建议的可靠性采用GRADE标准进行证据分级：?对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前5天停用（1C）。
?对于术前患VTE3月以上的患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。
?对于既往患有VTE病史且具有VTE高复发风险的患者而言，比如：既往VTE病史并处于抗凝治疗，INR目标值3.5或者VTE病史不足3月的患者，此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
?既往有VTE病史，CHADS2评分≤4分且既往无脑卒中或TIA病史，不推荐应用桥接抗凝（1A）。
?若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。
?对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗凝治疗推荐在48小时之后进行（1C）。
推送太多找不到？简单3步设置星标??，「订阅号」列表每晚20:00不见不散！本文首发：神经时间排版：刘海洋、ly投稿及合作：wangliya1dxy.cn题图：站酷海洛参考文献：1.KeelingD,etal.Perioperativemanagementofanticoagulationandantiplatelettherapy.BrJHaematol.Nov;(4):-.2.GregoryYHLipetal.Perioperativemanagementofpatientsreceivinganticoagulants.
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