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腹外疝病人的护理
一、病因及分类
（一）病因
1.腹壁强度降低
发生腹外疝的局部腹壁均为强度减弱的区域。造成腹壁强度减弱的原因有先天性结构缺陷和发育异常及后天性腹壁肌功能丧失和缺损。
2.腹内压力增高
腹内压力增高既可引起腹壁解剖结构的病理性变化，利于疝的形成，又可直接或促进腹腔内器官经腹壁薄弱区或缺损处突出形成疝。慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。
腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。
（二）分类
根据疝的可复程度和血供情况，腹外疝可分以下类型：
1．易复性疝
亦称单纯性疝，最为常见。腹外疝在病人站立、行走、腹内压增高时突出，疝的内容物与疝囊间无粘连，在平卧、休息或用手将其向腹腔推送时疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。
2．难复性疝
疝内容不能或不能完全回纳入腹腔内但并不引起重症状者，称难复性疝。
3．嵌顿性疝
疝环较小而腹内压骤增时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性回缩将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。
4．绞窄性疝
疝内容物不能回纳，合并有严重血运障碍，称为绞窄性疝。
二、临床表现（★★）
（一）腹股沟斜疝
1.易复性斜疝
除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。平卧休息或用手将肿块向腹腔推送。
2.难复性斜疝
主要特点是疝块不能完全回纳，同时可伴胀痛。滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。
3.嵌顿性疝
多发生于强体力劳动或用力排便等腹内压骤增时。表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。嵌顿内容物若为肠袢，可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现。不及时处理，将发展成绞窄性疝。
4.绞窄性疝
临床症状多较严重，疼痛减轻而肿块仍存在者，不可轻易认为是病情好转。绞窄时间较长者,可因疝内容物继发感染，侵及周围组织而引起疝外被盖的急性炎症；严重者可发生脓毒症。
（二）腹股沟直疝
病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状，极少发生嵌顿。腹股沟斜疝的临床表现应与腹股沟直疝相鉴别（表3-9-1）。
表3-9-1斜疝与直疝的鉴别鉴别点
腹股沟斜疝
腹股沟直疝
发病年龄
多见于儿童及青壮年
多见于老年
突出途径
经腹股沟管突出，可进入阴囊
由直疝三角突出，不进入阴囊
疝块外形
椭圆或者梨形，上部呈蒂柄状
半球形，基底部较宽
回纳疝块后压住深环
疝块不再突出
疝块仍可突出
精索与疝囊的关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会
较多
极少
首先理解记忆腹股沟斜疝，如“年少带蒂后下外”指的是发病年龄较小，多见于儿童及青壮年，带蒂指的是疝块外形带蒂，呈梨形或者椭圆形，由此可知回纳疝块后压住深环，则疝块不再突出，但由于带蒂，故嵌顿机会较多，反之腹股沟直疝由于基底部较宽，故突出以后不进入阴囊。“后下外”指的是精索与疝囊以及疝囊颈与腹壁下动脉的关系，腹股沟直疝则正好相反，至于突出途径，腹股沟直疝由直疝三角突出，由腹股沟斜疝经腹股沟管突出。
三、辅助检查
1.透光试验
腹股沟斜疝透光试验阴性，此检查方法可与鞘膜积液鉴别。
2.实验室检查
疝内容物继发感染时，血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞比例升高；粪便检查显示隐血试验阳性或见白细胞。
3.X线检查疝嵌顿或绞窄疝时X线检查可见肠梗阻征象。
四、治疗原则
（一）非手术治疗
局部用医用疝带压迫或托起。长期使用疝带可使疝囊颈受到反复摩擦而增厚，易与疝内容物粘连，成为难复性疝。长期压迫还可使局部组织萎缩。
1.1岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。
2.年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者，白天可在回纳疝块后，将医用疝带的软垫顶住疝环，阻止疝块突出。
（二）手术治疗
手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法。基本原则是高位结扎疝囊、加强或修补腹股沟管管壁。
1.传统疝修补术
（1）疝囊高位结扎术：为单纯疝囊切除。仅适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。
（2）疝修补术：加强或修补腹股沟管管壁，是最常用的治疗方法。单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发。
2.无张力疝修补术
该方法最大优点是创伤小、术后无须制动且复发率低。
3.经腹腔镜疝修补术
基本原理是从腹腔内部用合成纤维网片加强腹壁缺损处或用钉（缝线）使内环缩小。
4.嵌顿性和绞窄性疝的处理
嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位：
（1）嵌顿时间在3～4小时内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征。
（2）年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死。
腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。
五、护理问题
1．知识缺乏：
缺乏预防腹内压升高的有关知识。
2．疼痛
与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。
3．体液不足
与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。
4．潜在并发症：
术后阴囊水肿、切口感染。
六、护理措施（★★★）
（一）提供病人预防腹内压增高的相关知识。
1.术前
（1）择期手术病人术前须注意有无存在腹压升高的因素，如咳嗽、便秘，排尿困难或腹水，应先期处理。因这些使腹内压增高的因素存在，会影响修补部位的愈合，可使手术失败。
（2）积极治疗支气管炎、慢性前列腺炎和便秘等。吸烟者应在术前2周戒烟，注意保暖，预防受凉感冒；鼓励病人多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅。
（3）术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。
2.术后
（1）体位与活动：
平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后3～5天可考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。
（2）防止剧烈咳嗽：
术后剧烈咳嗽可引起腹内压升高，不利于愈合。因此术后需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压、保护切口，以免缝线撕脱造成手术失败。
（3）保持排便通畅：
给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。
（4）积极处理尿潴留：
手术后因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌内注射卡巴胆碱或针灸，以促进膀胱平滑肌的收缩，必要时导尿。
（二）减轻或有效缓解疼痛
1.术前
（1）疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时，使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。
（2）观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。
2.术后：
平卧3日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力，利于切口愈合和减轻伤口疼痛。必要时根据医嘱应用止痛药。
（三）维持体液平衡
若发生疝嵌顿或绞窄，应予禁食、胃肠减压、输液、纠正水、电解质及酸碱失衡，同时备血，做好紧急手术准备。行肠切除吻合术者术后禁食期间，应继续给予补液和支持治疗。
（四）并发症钓预防和护理
1.预防阴囊水肿
因阴囊比较松弛、位置较低，渗血、渗液易积聚于阴囊。为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。
2.预防切口感染
切口感染是疝复发的主要原因之一。
（1）术前皮肤准备：
手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，避免损伤皮肤。
（2）应用抗菌药：
绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易发生切口感染，术后须及时、合理应用抗菌药。
（3）切口护理：
保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染；若发现敷料污染或脱落，应及时更换。
（4）注意观察：
体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。
（五）其他
1.心理护理
稳定病人的情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项。若病人希望用无张力补片修补，应向其介绍补片材料的优点及费用等。
2.送病人进手术室前，嘱其排空小便，以防术中误伤膀胱。
3.饮食
一般病人术后6～12小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食。肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。
七、健康教育
1．病人出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。
2．注意避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。
3．若疝复发，应及早诊治。
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