男，40岁
肺癌;亚型-肺腺癌;分期-cT2bN2M1CⅣB期;基因突变-ROS1融合突变;转移情况-肺内转移、肝脏转移
靶向-盐酸安罗替尼
盐酸安罗替尼靶向治疗一年，目前仍在靶向治疗中，随访两年
右肺结节部分较前缩小，未再产生胸腔积液，也无新发转移灶，肝内转移灶未见增多、增大，癌胚抗原逐渐下降至11.2ng/ml，疗效评价为部分缓解
初识患者小何是我的一个老病友，今年40岁。三年前单位体检，意外检查出来肺腺癌，经过纤维支气管镜细胞学检查确诊为肺腺癌cT2bN0M0IIA期，由于小何身体素质尚可，年纪轻，所以我们为其行右肺射频消融术，术后为了防止复发和转移，特意安排了6周期顺铂+培美曲塞方案化疗。年来，小何定期于我院复查，均未发现异常表现。
图1为患者手术前胸部CT
可是就在去年9月份，小何来复查的时候告诉我:“医生我两周前游泳受凉感冒，回来后就一直咳嗽，吃了氨溴索和急支止咳糖浆都没什么效果，而且咳得剧烈的时候，口痰里面还会有血丝，右侧胸部偶尔还会有胸闷和隐隐胸痛的感觉。”听了他的讲述，我不敢掉以轻心，尽管患者已经进行过手术治疗，而且一直以来病情平稳，但是出现这样的情况，作为医生还是要谨慎面对。
于是我让小何躺到检查床上，为他进行体格检查发现患者右下肺叩诊呈实音呼吸音消失，左肺无明显异常。随即门诊复查胸腹部CT发现:右肺中叶内侧段新发小结节影，转移可能；右肺中叶条索影，边缘模糊；右侧胸膜腔积液；双肺下叶新发条索状稍高密度影，双侧胸膜多发增厚、粘连；肝左叶小囊肿;肝右后叶上段结节状钙化;肝右后叶下段片状低密度影，多考虑转移。
我马上将结果告知小何，小何很害怕，问我该怎么办？我告诉他:“部分肺癌患者手术后的确会出现远处转移，既然发现了就应该马上住院，完善相关检查选择对策，及时进行治疗，防止出现更严重的后果。”小何听了之后马上向单位请假，随即办理住院手续。
治疗过程小何入院后，我们为他完善血、尿、大便等三大常规、肾功、心电图、颅脑CT等检查，结果无异常。但是癌胚抗原高达.71ng/ml，远远高于正常值；肝功能：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶67U/L，已超出正常范围。由于小何胸闷情况较重，因此为其行右侧胸腔穿刺术，通过抽取的胸水中查见腺型癌细胞，至此小何诊断为肺腺癌IV期肺内转移、肝脏转移。
图2为患者癌胚抗原报告
鉴于目前情况，小何已失去手术机会，通过上级医师查房指导，科室医生共同讨论后，认为我们可以为小何选择目前比较新颖的靶向治疗和免疫治疗结合化疗。但是无论选择何种治疗，都需要对小何的活体组织进行基因检测，但此项检查价格较高，患者及其家属一开始不理解，认为我们想趁机多收费，甚至要求我们直接开始对他进行普通化疗。
于是我向他们解释道:“肺癌的发生与多种癌基因和抑癌基因突变有关，肺癌极易发生基因突变，我们只有通过肺组织活检标本进行基因检测，才可以判断是否有相应的基因突变，比如EGFR突变、ALK突变、HER2、ROS1等，不同类型的基因突变使用的靶向药物不同，可以为肺癌的靶向治疗提供指导。举个例子来说吧，传统的化疗就像打仗，我们的部队冲到敌方部队将对方全部杀死，如果对方部队中有我们的人质就会被误伤。但是靶向治疗就不一样，同样是两军对垒，我们士兵的手里有敌方士兵的照片，在杀敌的时候就只会杀害敌人，而不会误伤我们的人质。”
小何及其家属听了我的解释之后恍然大悟，他们说:“以前只知道得了癌症就是死路一条，即便化疗也是很痛苦的事情，没想到居然还有这么好的治疗方法，既然这样的话，咱们砸锅卖铁也要治呀！”我说:“靶向治疗是目前治疗中晚期肺癌的重要手段，使用靶向治疗对正常细胞的伤害比普通化疗要少很多，虽不能完全治愈肺癌，但使用靶向治疗的患者生活质量相对要高，可以有效延长生存时间。”
于是我们为小何取活检分别申请EGFR、ALK、ROS1同步基因检测，最后结果显示EGFR及ALK突变阴性，而ROS1融合突变阳性，意思就是驱动小何肺癌基因的元凶就是它。知道了我们的对手是谁，接下来的事情就好办了，只要选择对于这个元凶最具有杀伤力的药物出马就行。
于是我们按照指南给予靶向治疗药盐酸安罗替尼治疗，每日1次，连服14天，停药7天，一共21天为一个疗程。它的治疗原理是破坏肿瘤组织的血管，对抗血管内皮生长，引起肿瘤组织缺血缺氧，抑制其生长或直接导致其坏死，从而达到有效抗肿瘤的目的。
但是在使用的过程中，小何出现了少量咯血的症状，也是服用盐酸安罗替尼比较常见的不良反应，完善血生化、血常规、凝血无异常，予以氨甲环酸治疗后好转。由于小何肝功能轻度升高，同时服用盐酸安罗替尼也有可能出现药物性肝损伤，我们同时予小何甘草酸二胺进行保肝治疗，但是我们仍不敢粗心大意，仍然定期复查小何肝功能各项指标。
治疗效果经过1年口服盐酸安罗替尼治疗，定期复查胸部CT观察病灶的变化，发现患者右肺结节部分较前缩小，未再产生胸腔积液，也无新发转移灶，肝内转移灶未见增多、增大，癌胚抗原逐渐下降至11.2ng/ml，疗效评价为部分缓解。患者咳嗽、呼吸困难等症状缓解。继续口服盐酸安罗替尼抗肿瘤治疗，定期返院复诊。小何及家属对治疗效果相当满意，用小何的话来说盐酸安罗替尼是他生命里的一道光，照亮了他原本黑暗的人生。
医生感悟小何在人生最美好的年纪遭遇不幸罹患肺癌，尽管已经进行过手术，但仍然出现了肺内和肝脏转移，在过去广大老百姓的心中肯定认为这样的情况只能等死或者接受残酷的化疗，面对每天更加虚弱的自己。但是随着我国肺癌治疗的发展，已经出现越来越多的新型治疗方法，比如本文所说的靶向治疗。如果我直接说盐酸安罗替尼这个药物的药理作用，可能很多人都无法理解。但是在治疗的过程中我给小何讲了关于两军交战粮草先行的道理，我们使用盐酸安罗替尼就是可以在交战过程中掐断癌症大军的粮草即血液供应，使癌症细胞得不到血液的滋养，自然就会凋亡坏死。当然，在治疗过程中，小何出现了少量的咯血，通过对症治疗后病情缓解咯血消失，定期监测肝肾功、凝血功能未发现异常。患者耐受性较好，不良反应较小。
最后说了这么多，我还要总结的是小何的晚期肺癌得到那么好的疗效评价，与最基础的基因检测息息相关。如果不是基因检测及时发现患者ROS1融合突变阳性，我们也无法选择它的“天敌”盐酸安罗替尼进行针对性的靶向治疗。有一句话叫做“知己知彼，百战不殆。”要想更好的战胜对手，首先必须要知道对手的底细，而基因检测就是帮助我们克敌制胜的法宝。
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