案情介绍
年8月31日，原告杨某因感觉左侧肢体不适，前往被告某卫生服务站就诊。被告卫生服务站主要负责人兼医生陈某为原告进行治疗，诊断为原告中风先兆，并开具中药处方笺及理疗单，治疗方案为7次针灸、7次红外线理疗仪、排栓3次及口服中药10剂。当日及次日，原告均在被告卫生服务站由陈某为其施针针灸。年9月2日下午，原告再次前往被告某卫生服务站进行针灸治疗，由被告聘请的人员向某为其施针。原告在接受针灸治疗时突然倒地，随医院治疗。原告入院急诊时血压为/mmHg，头颅CT显示：右侧基底节区出血并破入脑室系统，中线结构左移位，脑疝形成。入院诊断为：脑出血：右侧基底节区；脑室积血；继发性脑疝；高血压病：3级很高危组。医院于入院当日给原告施行了急诊下行左侧侧脑室引流，右侧开颅内血肿清除，去骨瓣减压术，术后原告在ICU监护治疗，于12月16日转入神经外科继续治疗，至今仍处于昏迷状态。
原告杨某家属认为被告某卫生服务站存在过错，导致杨某伤残，应当承担赔偿责任，双方协商无果，原告遂诉至当地人民法院。且看审判详情。
患方观点
原告认为：年8月31日，原告杨某自觉左侧肢体麻木，遂于当天前往被告某卫生服务站就诊，接诊医生为陈某。当时原告已是中风先兆，在陈某给原告开具的理疗单和中药处方笺上的“临床诊断及证型”一栏均写明“中风先兆”，被告作为一个小型诊所，完全不具备诊断和治疗中风先兆的医疗条件和技术设备。根据相关规定，被告应第一时间将原告转诊，以期原告得以及时的治疗。被告陈某一次性给原告开具了七天的理疗单。原告当天用自己的手机将陈某为其开具的理疗单和中药处方笺拍了照存档在手机里。其后原告均前往被告处进行针灸等理疗，由陈某为其施针，并在家服中药治疗。9月2日下午1时48分许，原告再次进入被告处进行针灸治疗，此次为其施针的工作人员为被告聘请的向某，后经某区卫健委查实向某无医生资格证。下午2时许，原告在扎针过程中突然倒地，于2时34分被送往医院急诊，医院诊断为：脑出血右侧基底节区；脑室积血：继发性脑疝；高血压病：3级很高危组。医院于当天给原告施行了开颅手术，至今未醒。被告诊断原告为中风先兆，但原告出现中风先兆的原因到底是脑栓塞还是脑出血，被告未进一步诊断。从被告给原告开具3次排栓治疗的方案来分析，被告对原告的诊断是脑栓塞，但医院对原告的入院诊断为脑出血而非脑栓塞，可见被告的诊断明显错误。原告已有中风先兆，被告却未对原告的高血压病进行诊断，也未进行有效的降压治疗，在之后的9月1号和2号两天原告前来就诊时更未对其血压情况进行跟踪检查，却在原告已有高血压病且不降压的情况下直接针灸治疗，直接导致了三天后原告血压飙升至／ｍｍＨｇ的“高血压病：3级很高危组”并诱发原告脑出血并成为植物人的严重后果。原告去被告处先后三次看病，被告一直没有书写门诊病历，仅在出事几天后的9月4号才在被告处拿到了一份门诊病历的复印件，被告在门诊病历中记载“建议不适随诊，医院治疗”，而其实际医疗行为却是一次性给原告开具了七天的理疗单，并于当天收取了全部费用，可见该门诊病历纯粹系被告事后伪造。被告未依法履行转诊义务、诊断错误、治疗错误、非法行医，这些违法行为导致了患者的损害发生，被告又在事后伪造病历，严重违反了医疗卫生管理的法律法规和诊疗护理规范。原告出事后，双方向长沙市医学会申请了医疗事故鉴定，但因原告的门诊病历系被告事后伪造，导致鉴定无法进行。原告为维护自身权益，诉至法院，望判如所请。
医方观点
被告认为：一、被告不存在伪造病历。年8月31日，杨某来服务站就诊，自述左边手和脚麻木，头晕头痛，有高血压，在吃氨氯地平片，有时又没按时服用。患者血压当时为收缩压mmhg、舒张压mmhg，被告接诊医生陈某根据进一步检查发现有中风先兆，医院治疗，并填写了病历，不存在伪造病历。病历留在被告处，是杨某年9月2日接受针灸治疗时带至被告处，但因晕倒送医院后，病历遗留在了被告处。二、被告不存在医疗过错。被告根据现有诊疗条件，已诊断杨某中风先兆，医院就诊。但杨某自述医院做检查和治疗，仍要求陈医师帮忙开点中药先调理一下，医院。陈某医师在患者的强烈要求下，随后开了中药处方，同时施以针灸对症治疗，嘱托坚持吃降压药。向某作为陈某医生的助手，在年9月2日根据陈某医生处方实施了一定医疗辅助行为。被告并不存在过错。三、杨某疾病是其自身原发疾病，与被告的诊疗行为无因果关系。四、即便认定被告承担一定责任，杨某有关诉请亦缺乏事实和法律依据，无鉴定结论支持。
医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗损害司法鉴定
医疗损害司法鉴定
长沙市某区卫生健康局委托长沙市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室就涉案医疗事件进行鉴定。年12月20日，因患方对病历有异议，前述鉴定工作办公室出具《关于暂时无法组织杨某医疗事件首次医疗事故技术鉴定的函》暂停鉴定程序。
年1月3日，长沙市某区卫生健康局对被告某卫生服务站作出《行政处罚决定书》，认定因使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，对被告某卫生服务站处罚款并吊销其中医科执业许可。年1月17日，长沙市某区卫生健康局对案外人向某作出《行政处罚决定书》认定向未依法取得《医师执业证书》、《医师资格证书》开展针灸诊疗活动，属非医师行医，处没收违法所得并罚款元。
本案审理中，被告某卫生服务站于年4月13日向本院申请对其诊疗行为与原告脑出血（右侧基底节区）、脑室积血、继发性脑疝高血压病等疾病之间是否存在因果关系、医疗过错以及过错参与度进行鉴定。本院依法委托湖南迪安司法鉴定中心进行鉴定，湖南迪安司法鉴定中心以“案件较为复杂，超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由作出不予受理通知书。后本院再次委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定。年8月17日，湖南省湘雅司法鉴定中心以“该鉴定内容因医患双方对病历材料认可不一致”为由对因果关系、过错及参与度的鉴定申请不予受理。后经被告某卫生服务站主张，本院再次委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定。年10月13日，昆明医科大学司法鉴定中心以“中医药诊疗方法及用药合理性的评价超出了我鉴定中心、鉴定能力范围”为由作出不予受理函。
年9月5日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，认定杨某脑出血术后遗留植物生存状态构成一级伤残，属于完全护理依赖；误工期和护理期均为伤残评定前一天，后期颅骨修补治疗费用约元，预防感染和并发症、防止肢体挛缩治疗-元/月（二年内）或以实际发生的费用为准。
法院观点
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。涉案损害发生后，长沙市某区卫生健康局委托长沙市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室就涉案医疗事件进行鉴定，后该鉴定暂停。本案审理中，被告某卫生服务站申请对其诊疗行为与原告损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错以及过错参与度等进行鉴定，本院依法先后委托湖南迪安司法鉴定中、湖南省湘雅司法鉴定中心、昆明医科大学司法鉴定中心对上述申请进行鉴定，但该三家鉴定机构均不予受理。因被告某卫生服务站作为专业医疗机构在其明知原告杨某有中风先兆的情况下，仍为其开具了7-10天的针灸、理疗、服中药等治疗，未及医院进行治疗，且根据长沙市岳麓区卫生健康局对被告某卫生服务站作出的《行政处罚决定书》，事发时被告某卫生服务站使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作为杨某进行针灸，被告某卫生服务站对原告杨某的损害后果存在过错。另原告杨某对自身病情估计不足，在自觉左侧肢体麻木的情况下，未医院进行就诊，对自身损害的发生亦存在一定的过错。结合前述情况，本院综合认定被告某卫生服务站应对原告杨某的损失承担70%的责任。
判决结果
年7月10日法院判决：被告长沙市某卫生服务站在本判决生效之日起七日内向原告杨某支付各项赔偿款共计4894.76元。
笔者提醒
1.本案司法鉴定为什么由被告申请？
根据《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，被告受到当地卫健委的处罚，存在“非医师行医”行为，符合第一项情形；同时，本案被告的门诊病历和处方存在矛盾，且门诊病历非患者保管，而由诊所保管，不符合法律规定，所以基本可以认定为伪造病历，故第三项情形也符合。所以，如果被告不申请司法鉴定，将被推定存在过错，承担全部赔偿责任。
2.本案被告的真正过错在哪里？
被告陈某医师诊断患者为先兆中风，却稽留患者行针灸等理疗，这完全不符合脑卒中的诊治流程，首先从临床症状考虑先兆中风，就应该医院明确诊断，因为该病是一严重的心脑血管疾病；其次，脑卒中分缺血性卒中和出血性卒中，它们的治疗是完全相反的，而且缺血性卒中在血压未将至/mmHg以下的，不宜使用抗血小板聚集、抗凝药物，避免脑出血；最后，针灸理疗根本不是脑卒中急性期的治疗，而是康复期治疗，诊所的治疗方案属本末倒置。毫无疑问，基于诊所的诊疗条件，应当将考虑先兆中医院。
3.医院承担70%赔偿责任合理吗？
本案虽然被告多次委托司法鉴定，但均被退卷，无法证明无医疗过错，法院推定其存在过错，行使自由裁量权判其承担70%的责任算是仁慈的判决，通常，医院因举证不能承担全部赔偿责任。
4.医疗机构如何预防上述医疗纠纷？
充分理解并遵守首诊负责制很重要，本案被告作为患者的首诊医疗机构，应当承担做出初步诊断、转诊不适合本医疗机构救治的病人的职责。同时，对不同的病人应当做出不同的病情评估，不能因为蝇头小利而耽误病人的病情。
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