本文作者为医院麻醉科钟鸣薛张刚*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期上。
1.病例摘要
患者女，60kg，74岁，因“持续性腹痛，伴肛门停止排便排气5d余”入院。否认高血压、糖尿病、心律失常、冠心病等病史，13年前因胃出血，曾接受毕Ⅱ式吻合胃大部切除术。患者胃纳差，尿量较少，色深黄。
入院体格检查：体温（T）35.3℃，心率（HR）次/min，呼吸频率（R）28次/min，血压（BP）/75mmHg（1mmHg=0.kPa），心肺无异常，腹部膨隆，右上腹见胃肠型，肠鸣音3次/min，亢进；全腹肌张力增加，全腹压痛、反跳痛，右中上腹为重，未触及明显肿块，移动性浊音（-），直肠指检无异常。
实验室检查：血常规检查示：白细胞（WBC）2.8×/L，中性粒细胞所占比例82.3%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板计数（PLT）×/L，C反应蛋白（CRP）62.5mg/L。血淀粉酶U/L。腹部计算机体层摄影（CT）示：①中上腹节段性肠壁肿胀、积液，伴肠周及腹膜后广泛渗出，肠扭转可能性大，腹内疝不除外；②肝肾囊肿；③右侧胸腔及心包少量积液。
诊断：急性腹膜炎；肠扭转？
治疗处理：急诊行剖腹探查术，术中见右下腹有脓性渗出液约mL（脓液细菌涂片检查结果示革兰氏阴性杆菌），左上腹粘连，予以分离，显露患者为毕Ⅱ式吻合胃大部切除术后改变（结肠前）。输出襻距离吻合口下方50cm处可见小肠内疝，疝入结肠和小肠之间间隙，并呈度旋转，遂行小肠内疝和扭转复位，将小肠从内疝口复位，肠管颜色可，系膜血管搏动佳；在距离输出襻下方30cm处行空肠造瘘术。术中诊断：肠扭转，小肠内疝。术中输液mL，尿量mL（2h），出血50mL，未给予输血。
术后留置气管导管,将患者转入外科重症监护治疗病房（SICU），患者处于麻醉镇静状态，经口插,管连接呼吸机辅助通气[同步间歇指令通气（SIMV）模式，吸入氧浓度（FiO2）50%]。给予即时心电监护，HR82次/min，动脉血压（ABP）88/61mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）95%，T38.6℃。双肺呼吸音粗，未闻及干啰音，散在细湿啰音，心律齐，四肢湿冷，脉搏细速，引流管通畅，引流液呈淡血性。
血气分析示：FiO%，pH7.32，动脉血二氧化碳分压39.3mmHg，动脉血氧分压.0mmHg，碱剩余-5.60mmol/L，碱剩余(标准化)-5.80mmol/L，HCO3-19.80mmol/L，HCO3-(标准化)19.50mmol/L，乳酸4.10mmol/L。
血常规检查示：WBC1.36×/L，中性粒细胞所占比例90.3%，Hb85g/L，PLT69×/L。降钙素原（PCT）80.98ng/mL，CRP.5mg/L。血生化检查示：血肌酐.0μmol/L，总胆红素.8μmol/L，直接胆红素86.5μmol/L，血淀粉酶.0U/L。凝血功能：凝血酶原时间17.5s，国际标准化比值（INR）2.6，活化部分凝血活酶时间67.2s。
急性生理和慢性健康（APACHE）评分：22分。
SICU诊断：感染性休克，多器官功能障碍综合征（急性肾损伤、呼吸功能衰竭、凝血功能衰竭、循环衰竭）；小肠内疝复位术后。
2.脓毒症的诊断与管理分析
2.1实际SICU诊断
2.2定义
2.2.1脓毒症的诊断标准
2.2.2脓毒症早期诊断的生物标记物
3.脓毒症的治疗
3.1实际SICU治疗
3.2脓毒症集束化治疗方案
3.2.1复苏
一旦确定患者有组织氧供不足，就应该立即开始进行有力的早期复苏治疗，而不能延迟到将患者转至ICU后再处理。最初复苏治疗期间，应达到的血流动力学目标包括：
①中心静脉压达到8~12mmHg（机械通气的患者应达到12~15mmHg）；
②平均动脉压≥65mmHg，随后应根据组织灌注情况调整该目标；
③尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；
④ScvO2≥70%，SvO2≥65%。
对于严重脓毒症或感染性休克，在最初6h的复苏过程中如果CVP已达到目标，而ScvO2与SvO2未达到70%、65%时，则应考虑输注浓缩红细胞，以使血细胞比容≥0.3，或者使用多巴酚丁胺（最大剂量可至20μg·kg-1·min-1）。需要注意的是，这种针对静脉氧饱和度的滴定式治疗方案，并不能用于指导严重脓毒症或感染性休克后期的治疗。
3.2.2补液
液体复苏可以使用晶体液或者胶体液，就生存率来说，尚无证据表明这两种液体哪种更有优势。对患者进行快速补液试验，即在30min内输入~mL胶体液或~0mL晶体液，同时根据患者反应（血压和组织灌注情况）和耐受性（是否有血管内容量超负荷）决定是否重复使用。对于疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在起初4~6h内至少要给予0mL晶体液，对于脓毒症导致器官灌注不足的患者，需以更快速度及更大剂量给予液体治疗，剂量至少达30mL/kg。由于全身性感染患者的重要特征之一是毛细血管渗漏，因此在最初24h内，评估患者液体需要量时，保持出入量平衡没有意义。
3.2.3升压药和强心药
尽快为需要使用血管升压药的患者建立动脉通路。如果充分的补液治疗仍不能恢复有效血压和充足组织灌注，则应开始使用升压药。对于严重低血压患者，为维持生命，在低血容量完全纠正之前就可使用升压药，推荐将平均动脉压保持在≥65mmHg。去甲肾上腺素可作为首选血管升压类药物；如果应用去甲肾上腺素的疗效不明显，可联合或首选肾上腺素进行治疗；此外，血管升压素（0.03U/min）也可以联合或替代去甲肾上腺素。将多巴胺作为血管升压药时，应严格筛选患者，只用于心律失常发生率低，低心排血量和（或）心率慢的患者。小剂量多巴胺对肾脏并无保护作用。
充分进行液体复苏和升压治疗后，若患者仍存在心排血量较低，可以选择多巴酚丁胺进行强心治疗。若同时有低血压，可与升压药联用。
3.2.4查找病因
3.2.5控制感染源
3.2.6开始应用抗生素治疗的时间
确定为严重全身性感染后1h内，在留取合适的培养标本后，立即给予抗生素治疗。在某些情况下，推迟抗生素治疗所造成的危害，远大于精确的微生物学诊断所带来的益处。例如，对于１例无免疫缺陷的社区获得性脑膜炎成人患者，不应为了获得脑脊液标本而延迟抗生素治疗。同理，对于１例社区获得性肺炎患者，不应为了留取痰培养标本而延迟抗生素治疗。
3.2.7抗生素的选择
早期经验性抗生素治疗应选择广谱抗生素，以覆盖所有可能致病菌，并且应该基于当地流行菌群和敏感情况进行选择。不同国家，医院，医院的不同ICU单元，都有不同的微生物流行病学。因此，应根据当地微生物流行病学资料，选择抗生素治疗方案。
一旦微生物培养结果回报，就应重新评估抗生素治疗方案，有目的地选用窄谱抗生素进行治疗。抗生素疗程一般为7～10d，并可根据临床反应进行调整。
除了药敏情况，选择抗生素还应考虑其组织穿透力和不良反应。氨基糖甙类和糖肽类药物（如万古霉素）的组织穿透力较差，且有肾毒性。大部分药物在中枢神经系统的组织穿透力较差，除非脑膜有炎症。另外，对于某些病原菌，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，联合应用抗生素的治疗效果可能更佳。
3.2.8糖皮质激素
3.2.9血液制品的应用
3.2.10肾脏替代治疗
3.2.11碳酸氢盐治疗
3.2.12预防深静脉血栓形成
3.2.13预防应激性溃疡
3.2.14血糖控制
3.2.15支持限度的考虑
4.总结
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