大网膜为腹腔内重要结构，主要由腹膜及脂肪组成，并含有血管、淋巴管及有一定免疫功能的细胞等。本文就大网膜正常解剖及其病变的CT表现，作一简要综述。一、正常解剖及CT表现 大网膜系人体最大的腹膜皱襞，如一“围裙”覆盖在小肠、横结肠前方。由4层腹膜构成，前两层自胃大弯和十二指肠第一段向下伸展14～36cm，然后返折向头侧，移行成为后两层至横结肠，正对网膜带。通常前后二层呈融合状态。位于胃大弯和横结肠之间的大网膜前两层，又称胃结肠韧带；大网膜后两层与横结肠及横结肠系膜相融合。大网膜前二层与后二层之间若未融合，则出现一个与网膜囊相延续的间隙，此间隙内若有积液，CT易误为腹腔囊性肿块或局限性腹腔积液。大网膜左缘向上与胃脾韧带相延续，右缘延伸至十二指肠起始部及结肠肝曲。必须强调的是，大网膜与胃脾韧带不单纯是延续，实际上是同一结构被分成两个部分，只是为了命名及描述方便而已。胃脾韧带以前就叫网膜，现正式命名为胃脾韧带[1，2]。大网膜的血供主要来自胃网膜左、右动脉。胃网膜左动脉为脾动脉靠近脾门处的分支；胃网膜右动脉为胃十二指肠动脉的分支。两条动脉沿胃大弯走行，分出胃支与网膜支，于胃大弯中份的左侧相互吻合形成胃网膜动脉弓。大网膜的静脉与动脉伴行，引流入门静脉系统。大网膜淋巴管丰富，右侧淋巴液主要引流入幽门下淋巴结，左侧主要引流入脾门淋巴结[3]。大网膜除可储存脂肪外，还可阻止腹腔感染扩散，具有重要的防御功能。当腹腔内发生炎症时，大网膜即向病灶处移动，并将病灶包围粘连，以限制炎症蔓延。大网膜内存在许多可游走的巨噬细胞，常聚集在一起形成圆形或卵圆形的乳白色斑点，称为乳斑。在外科手术中，大网膜常作为修补充填材料[1，3]。CT横断位上正常大网膜位于腹膜腔最前方，一般难以显示其确切的边界，但有大量腹水时可以比衬显示，表现为腹膜腔最前方宽窄不等的低密度脂肪组织影，其范围大小与个体体重、体型相关。起始于胃大弯层面，往下走行于横结肠及小肠袢的前方，两侧可达侧腹壁，最低者可达耻骨联合上缘平面。 在大网膜的脂肪结构比衬下，可见纡曲纤细血管影，且常见于横结肠前方。对于脂肪含量过少者，CT则难以显示[1，2]。二、炎性病变的CT表现 1.急性炎症 大网膜炎症常继发于腹腔脏器感染灶，如坏疽性胆囊炎、阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔等。CT扫描能显示大网膜水肿增厚，将感染灶包裹局限，如将胆囊炎局限于右上腹，将阑尾炎局限于右下腹。但急性胰腺炎较少累及大网膜，主要经横结肠系膜蔓延累及，CT表现限性囊样密度影。有文献报道缺乏脏器感染灶的原发性大网膜炎症，CT则无特异性表现[2，4，7]。 2.慢性硬化性大网膜炎 硬化性大网膜炎是一种以慢性炎症、脂肪坏死和纤维化为特征的少见疾病，病因不明。单独累及大网膜者少见，多同时累及肠系膜、腹膜后间隙。临床上表现为腹痛、腹部包块，可出现肠梗阻症状。Warshauer等[5]报道硬化性大网膜炎CT表现，为大网膜广泛增厚，密度增高，呈“饼状”，可见少量腹水，位于双侧腹股沟区的软组织亦有受累。 3.特殊感染性病变 结核性感染:大网膜结核性炎症，常由腹内结核病灶(如肠系膜淋巴结结核)通过淋巴途径或直接播散受累。CT片上可见多种表现如点状、小结节状浸润，病灶边界较清晰；“污垢状”浸润，呈境界欠清、交错排列的结节状影和细条状影；“网膜饼”征，大网膜明显增厚，完全呈软组织密度影。其中以“污垢状”大网膜浸润改变最为常见[6，7]。CT显示大网膜结核性炎症时与转移性病变难以区分。有学者认为结核性腹膜炎的腹水密度往往较高，CT值20～45HU，与结核性渗出液中蛋白质含量较高，细胞成分较多有关[8]。放线菌感染:在自然界放线菌分布很广，致病者主要是衣氏放线菌。颈面部、胸部和腹部为最常见感染部位。放线菌能分泌蛋白水解酶，故具有一定的侵袭性，类似急性坏死性胰腺炎作用。据HKHa等[9]报道，大网膜放线菌感染的CT表现，为大网膜内边界不清的软组织块影，略有强化，前腹壁、邻近回肠和横结肠壁亦有受累增厚。寄生虫感染:人体寄生虫偶可累及大网膜。Jeong等[10]报道肺吸虫可异位寄生于大网膜中，患者无自觉症状。CT表现为大网膜内椭圆形团块影，其内充满钙化灶。结合患者有生食淡水河虾、河蟹史，有助于诊断。Richard等[11]报道大网膜包虫病CT表现为位于盆腔内的囊性占位，同时肝脏内亦有多个包虫囊性病变。Mello等[12]报道蛔虫累及大网膜，可形成蛔虫性肉芽肿。大网膜囊肿和肿瘤性病变的CT表现有时很难分辨喔～ 1.大网膜囊肿 可分为真性囊肿和假性囊肿。真性囊肿囊壁衬有内皮细胞层；假性囊肿囊壁为纤维组织，无内皮细胞层，多继发于外伤性血肿等。真性大网膜囊肿好发于小儿，可有淋巴管源性囊肿、肠源性囊肿、间皮囊肿等组织学类型。其中以淋巴管源性囊肿最多见，多由于大网膜淋巴管阻塞，引起淋巴管网扩大，或由未与血管系统相通的异位淋巴组织发育而来。临床上表现为腹部包块或腹部进行性膨大。CT扫描能较好显示病变，表现为腹腔前份囊性肿块，一般囊壁较薄，囊内呈液性密度，可呈多房分格状，肠管受压后移。当囊肿巨大时，此点有助于同大量腹水鉴别[13，14]。 2.大网膜肿瘤 大网膜原发性肿瘤少见，通常起源于大网膜血管神经内的中胚层成分。主要有平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、血管外皮细胞瘤、间皮瘤等。大网膜转移性肿瘤远多于原发性肿瘤，最常见者为卵巢癌、结肠癌和胰腺癌等。原发灶可经多种途径累及大网膜:直接沿各种与大网膜相连续的结构如胃结肠韧带、横结肠系膜浸润；通过腹水流动播散种植；通过淋巴管途径或血源性转移[2，15，16]。大网膜转移性病变的CT表现包括呈边界较清晰的小结节、囊性肿块或呈分散的病灶融合成块状影，增强后转移灶可出现强化。全腹CT扫描还可发现原发灶。Cooper等[7]将大网膜转移性病变CT表现分为四型:污垢状型、结节型、饼状型及囊状型。其中以饼状型最多，其次为污垢状型。三、创伤性病变的CT表现腹部钝性损伤累及大网膜不多见，多为穿刺伤所致。大网膜创伤CT扫描，可发现局灶性大网膜内血肿、腹腔内积血、大网膜肿胀。大网膜血管受损时，CT可显示大网膜血管梗死或活动性出血征象[2]。四、血管性病变的CT表现1.大网膜节段性梗死大网膜节段性梗死是一种相对少见的自限性疾病，病因不明。近年来由于CT运用的增多，发现此病变亦有增加。可见于任何年龄，男多于女。临床症状表现为腹痛，常位于右腹部，活动时加重，可伴发热，易误诊为阑尾炎、胆囊炎、肠道憩室炎等。CT表现为病变处(多在右侧腹)结肠与腹壁间有局限性脂肪团块，与壁腹膜粘连，其内密度不均，含条状较高密度影，可能系栓塞的血管或出血灶[17，18]。 2.大网膜扭转大网膜扭转分为原发性及继发性两种。原发性大网膜扭转极少见，脂肪沉积过多或血管发育异常使大网膜各部位重量分布不一致：快速旋转运动；突然改变体位等为可能的诱因。继发性扭转相对常见，与腹内病变如肿瘤、炎症粘连病灶有关。临床表现为腹痛，多局限于右下腹，伴恶心、发热。CT表现为一脂肪性肿块，内见沿同心圆排列的较高密度条状影，可伴有出血，难以与节段性梗死区分。Steinauer2Gebauer等[19]认为CT显示从团块内向外延伸的血管蒂，沿前腹壁走行到胃体下缘，垂直于横结肠处，分散为许多小血管影表现，有助于诊断扭转。 3.门静脉高压性大网膜静脉曲张 正常时，大网膜静脉通过胃网膜左右静脉回流到门静脉系统。在晚期门脉高压病例中大网膜静脉曲张并不少见。增强CT可以鉴别静脉曲张与大网膜转移性病灶形成的小结节[2]。门脉高压患者大网膜水肿的CT表现为密度增高，往往可以观察到小肠系膜亦有水肿。Chopra等[20]认为如果仅出现大网膜水肿表现，尚应考虑是否合并大网膜炎症、出血或肿瘤浸润等情况。别以为大网膜就以上这几种病，下面还有呢～五、其它病变的CT表现 1.大网膜疝大网膜可以通过未闭的Morgagni孔进入胸腔内，CT常于右心膈角区显示一脂肪组织，仔细观察可以看到其内的血管影连于腹内，有助于同心包脂肪垫的鉴别[21]。大网膜亦可通过膈食管裂孔疝入胸腔，CT表现为左后下纵隔分叶状脂肪团块，内含多条带状稍高密度软组织影，通过膈食管裂孔进入腹部[22]。 2.大网膜积气大网膜积气少见，被认为是胃穿孔的并发症。理论上任何穿孔的空腔脏器如气体能沿腹膜下间隙弥散到大网膜，均可引起大网膜积气。CT可以直接显示大网膜内的气体影[2]。 3.大网膜淀粉样变 淀粉样变性是指一种不溶性的纤维蛋白(淀粉样物质)在器官和组织的沉积。此病变累及大网膜并不多见。Coumbaras等[23]报道了1例广泛肠系膜、大网膜淀粉样的病例。CT显示大网膜明显增厚，密度增高，内见弥漫分布的许多小斑点状钙化影，同时小肠系膜亦受累，肠系膜根部淋巴结增大、钙化。
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