根据比较精确的统计，在医院端，医疗行业的行业容量目前已经突破2万亿。有预测说，到年会达到8万亿，短短6年时间增长4倍，增长率很高。大家一直以来对这个行业的增长是比较看好的，这在各投资机构的投资观点中也可以得到证实。
前几年大家一直看中的是药品领域，医院的改革还没有开始，医疗器械规模也比较小。目前医疗器械的规模也只有药品的十分之一。所以大家之前比较看重的是药品，尤其是在年之前。
随着药品的一轮投资，大家发现药品有一个很典型的特点，即有很多符合Pre-IPO标准的企业，投资之后规范规范很快可以上市，投资收益比较有保障。但医疗器械风险还比较大，有的企业是粗放型的，国内的市场基本上被国外的企业瓜分完了，增长的瓶颈比较严重，加上规模小，大家都看得不是很清楚。
药品投资占行业投资额的比例从去年的48%降到了年的40%，刚刚开始下降，还不是很明显。但大家已经明医院的投资提到日程上来，包括相关机构和上市公司，开始四处搜集项目。
总结起来，药品这个领域仍然有很多投资机会，它所占的40%的比例是不小的，但后续的投资机会更偏向于并购和整合。药品GMP证书到现在已经做了两轮升级，最新一轮是按照欧洲的标准，这一轮升级做完后，有些药厂没有办法达标或由于投入等各方面原因放弃升级，不得不选择被并购，行业集中度会继续提升。
医疗器械领域的企业都很小。美国的药品和医疗器械的投资比例是1：1，相比而言中国的医疗器械发展空间还很大。所以大家比较看好医疗器械，布局积极。比如说华大基因，有19家机构参与其中，很热门，估值也是天价。
最终的医院，医院。医院，不太可能被并购。医院，估值的话不是千亿至少也有好几百亿，暂时是动不了的。医院的投资眼医院医院，比如爱尔眼科、瑞尔齿科，这个模式是比较容易管理、扩张和复制，资本更有动力。相比之下，医院并购后需要付出的后期管理精力是不同的。
当年也接触过医院医院，可以做一个比较。从医生的心态来讲，医院的医生大部分要依靠灰色收入，这对医生来说不是什么光彩的事情，也违背他们内心的职业尊严。医院的工资确实非常低，我有个同学博士毕业在协和实习，第一个月工资只有元。这导致医生大量依靠灰色收入。
作为并购方或资本方，需要花费大量医院的层面上，而不是流到医生手里。大部分公立的医疗机构从账面上看都是亏损的，但实际上肯定是赚钱的，只是利润通过种种或明或暗的方式流走了。
医院就比较简单。第一，医生的薪酬制度可以明确化。可以给医生高工资，但不能拿回扣。一切透明化，把不透明的一些东西规避掉，医院层面。另一方面，连锁模式可以很容易推广到全国，快速扩大。
总结起来，医院这两个领域的投资逻辑比较清晰，前景也比较美好。这两个领域的企业有的还在亏损，有的刚刚达到盈亏平衡，但估值一点也不比一个盈利的药企低，甚至还高很多。这是当前资本热捧的一个局面。
接下来讲一下医生的灰色收入。从根本上讲，这是因为国家财政对医疗的补贴不足以支付高工资。第二，如果找不到一个比较好的通道，正大光明地去给医生高工资，应该怎么办。目前扭曲的医药供应链格局是无奈之下的办法。
国家给医生的工资很低，但医院掌握买单的用户，就是社保基金和病人，医院可以向用户要钱，要钱的方式就是回扣。医院来说可能是无奈的，但这给药厂造成了困难。比如说，医院的最终价格是元，其中20到30元是给开方的医生的，医院各层级的领导、相关人员，那么将近有50元是要作为回扣支付的，这是业内通行规则。
最简单的方式，是把这些回扣算到费用里面，可以在所得税应纳税所得额中减除，但增值税是按照原材料和最终产品的进项和销项来算的，费用不能作为成本扣减，这样税是很高的。对药企来讲，承担这么高的税它觉得是不公平的，因为实际收入没有这么多。
药企有很多方法来规避这部分税。生产商（GMP）把药卖给流通商（GSP），医院，这中间有层层的流通商，这些流通商很多是地方上的，地方上的发票管理不一定很规范，有时候流通商把药卖给终端后，没有要求生产商开具发票，这笔出售的药品就没有销项票，但有进项票，形成了进销倒挂。通过这种流通商洗票的方法把因为回扣增加的增值税消化掉了。
这种做法已经有20多年历史，从有回扣开始就有了，现在已经很完善。国家为了打击这种行为，推出了两票制改革。两票制是生产商出售药品只能经过一家流通商，生产商卖给流通商要开具一张发票，医院开具一张发票，一共是两种发票。
理论上，这种方法可以堵住绝大部分药企规避增值税的行为。但实际上，两票制推行得不是很好，福建省是明确实行的，其他省份没有明确的态度。究其原因，有利益博弈在里面，更主要的是因为中国这个市场太过分散，医疗终端和用户分散在全国各地，仅靠一家流通商销售、配送，是不现实的。
另一种做法是把成本做高。中药企业可以这么做。中药药材属于农产品，农产品的采购成本是企业自主申报的。企业可以以采购标准很严格为由，把成本做得很高。比如精选药材，一百斤药材里面丢掉了一大半，成本很高。这样就把增值税压缩了。这种做法在中药企业里面是比较常见的，包括一些上市公司也是这么操作。因为增值税实在是太高了。
还有一种简单、风险更小的操作方式，就是典型的外企操作方式。找一个经销商，比如卖到终端要元的药，50元卖给经销商，剩下的钱由经销商想办法去给到各利益相关方。一般不太好卖的药，如果经销商可以承担全国地区的销售，元的话可能20-30元就给到经销商，后面各个环节就由经销商想办法来操作。
这中间经销商能挣的利润是不高的，在10个点左右，其他的都要给到下一层经销商、医生等各个利益相关方。外企通过这种鸵鸟的方式来避免涉足商业贿赂，变通地满足内部商业贿赂的监管。
实际上外企也在被查，倒了一大片。这个模式很多人都知道，是很透明的。无非是要经过哪些环节、回购由哪个主体来给而已。明明是元的药，给出一个20-30元的折扣，是不是说明其实药品的成本没有那么高呢，发改委每年打击药价也是基于这个逻辑。
另外一种做法是找到旅行社，给医生一些福利，这对一些比较知名医生来说，是更重要的。旅行社承担的功能不仅仅是组织医生开个会，玩一玩，这是比较简单的福利。
外企能做的事情非常多，因为他们在药品的研究上走得很前沿，他们组织的会议或活动，对医生的用药是很有指导作用的。通过这些高端的销售方，让医生心甘情愿地接受他们的价值体系。大家可以看到，医院，一般西药是主流，中药是被排斥的。西医是不接受中药的理论体系的。外企的这些工作是做得比较到位的。
比如氨氯地平，抗高血压的药物，长期服用，一天一到两片，市场很大。药厂说要做足市场工作，让医生接受这种药品。他们把氨氯地平和另外一个产品做对比，使用在相同的目标人群上，通过不断的实验对比找到氨氯地平疗效占据很大优势的某个细分领域。然后把论文推出来，组织医生开个会，医生看到经过临床验证的这些结果，会心甘情愿地用这个药。
非常巧的是中国有一个药厂对这个产品做了一些应用上的改造。这个药的分子，是手性分子。手性分子有左右手，它的对称结构对人的疗效、可能引起的不良反应是不是存在区别。中国的这个药厂施慧达分离出了左旋和右旋两种氨氯地平，发现左旋体的效果更好，然后发表论文等等。施慧达的这个营销做得很成功。在目前的抗高血压药物中，氨氯地平的市场份额是比较高的，国产的左氨氯地平也能分到一杯羹，这是非常难得的。
总体来说，医疗器械、医院提供治疗手段。所谓渠道为王，医院掌握着客户资源，是最强势的。并且医疗行业存在一个根本的特点，即医生和病人之间存在的严重的信息不对称，九鼎的禹总有一个很好的总结，就是买单的人和决定要不要用这个产品的人不是同一个人，这就给了医生非常大的权利。
这个权利是有一定溢价的。这个溢价可以通过阳光的财政补贴、工资的渠道获得，也可以通过灰色收入获得，中国的现状就是灰色收入。药品在这里面扮演了比较特殊的角色，药品和医疗器械是10：1的比例，它扭曲的产业链是非常典型的一个例子。
专门讲药品投资的话，有什么特点呢？第一，药品仍然是高风险、成熟期，有一定的赌性。临床前的动物实验，独立药理实验，一、二、三期临床后去报产，报产获批后才能生产，投放使用后还有四期临床，必须确认完全放大规模生产和应用后是不是会有别的问题。
这是一个非常严格管控的过程，这是由药品的本质属性决定的。药品是通过与人体内的细胞、物质发生反应带来特定的效果。比如抗生素能够识别出某些特定的细胞，使这些细胞的特性发生一些改变，比如渗透压等。细胞本身是很脆弱的，小小的改变可以杀死细胞。这是药品的功能方面。
而在代谢方面，所谓药代动力学，即药品在发挥功能的同时，还会不会对人体产生什么其他作业。一种药品能够批下来，从最初发现一个化合物，到发现它能够治病，再发现它对人体没有太大的毒副作用，每一步都是很了不起的，每一步都有巨大的失败的风险。
刚才说药品从开发到生产有五个步骤，包括临床前、一期、二期、三期、报产。有人做过统计，过了二期临床，会有80%的成功率，但其实每个步骤的成功率可能都在80%左右。一个化合物从发现开始到通过CFDA（国家食品药品监督管理总局）批准的成功率只有20%-30%，或者说百分之十几，成功的概率非常低。
相比之下，医疗器械的原理比较简单，监管没有那么严格。比如治疗冠心病，临床已经有成熟的用药组合，通常包括他丁类降血脂的药、抗高血压的药、治疗糖尿病的降糖的药，每一个药都是经过非常长期的验证之后才进入成熟应用的组合当中。
但器械呢，就非常简单。不管是什么原因产生了血管栓塞，血管直径变成了原来的30%。器械的方法是把一个支架放到血管里面，用物理的方法把它扩大。不针对发病原因，直接针对结果。这个逻辑是比较直接的，所以更容易受到认可。这是医疗器械普遍的特点。
从国家层面监督的包括三类器械，有一类是植入器械，进入人类身体的，具有高风险性，需要国家食品药品监督管理总局来统一管理。即便是这类器械也不会像药品经过这么多次的临床试验，只需经过有限次的临床试验就可以。
比如植入支架治疗血管栓塞，拍片子可以最直观地看到效果，第二，要考虑作为异物植入血管，它的洁净程度如何，是否会和血液发生反应等因素。这些都考虑到了，经过了一定的观察期，就可以合格了。从原理上讲，药品是生化作用，器械是物理作用，器械的作用机理相对简单直观。现在有一些医疗器械刚刚获批，这些医疗器械企业的价格就已经开始炒起来了，这不是没有道理的。
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